Bröstförstoring: behandling av brösthypotrofi

DEFINITION, MÅL OCH PRINCIPER

Hypoplasi i bröstet definieras av underutvecklad bröstvolym i förhållande till patientens morfologi. Det kan vara en konsekvens av otillräcklig utveckling av körteln under puberteten eller inträffa en andra gång med en minskning av körtelns volym (graviditet, viktminskning, hormonella störningar, etc.). Brist på volym kan också associeras med ptos (en "sjunkande" bröstkorg med körtelnedgång, hudsträckning och för låga areoler).

”Denna undernäring upplevs ofta dåligt fysiskt och psykiskt av patienten, som upplever det som ett angrepp på hennes kvinnlighet, vilket leder till ett förändrat självförtroende och ibland till en djup sjukdomskänsla, som kan nå ett verkligt komplex. Det är därför som interventionen föreslår att bröstvolymen, som anses vara för liten, ökas genom implantation av proteser. »

Ingreppet kan utföras i alla åldrar från 18 år. En minderårig patient anses vanligtvis inte vara lämplig för operation. Detta är dock möjligt i fall av allvarlig hypoplasi eller i samband med rekonstruktion såsom tubulära bröst eller bröstagenes. Detta rent estetiska syfte kan inte täckas av sjukförsäkringen. Endast ett fåtal sällsynta fall av äkta bröstagenes (fullständig brist på bröstutveckling) kan ibland hoppas på socialförsäkringsinblandning efter förhandsgodkännande.

Bröstimplantat som för närvarande används består av ett skal och filler. Kuvertet är alltid gjort av silikonelastomer. Å andra sidan skiljer sig proteser i sitt innehåll, det vill säga i fyllmedlet inuti skalet. Ett implantat anses vara förfyllt om fillern ingick på fabriken (gel och/eller fysiologiskt serum). Därför ställs utbudet av olika volymer in av tillverkaren. Saltlösningsuppblåsta implantat fylls av kirurgen, som kan justera volymen på protesen till viss del under ingreppet.

NY GENERATION FÖRFYLLDA SILIKONIMPLANTAT

De allra flesta proteser som för närvarande monteras i Frankrike och runt om i världen är förfyllda med silikongel.

"Dessa implantat, som har använts i över 40 år, har visat sig vara ofarliga och mycket anpassningsbara till denna typ av operation, eftersom de är mycket nära normala bröst. De gick också igenom betydande förändringar, särskilt i slutet av 1990-talet, för att rätta till de brister de kunde skyllas för. Idag uppfyller alla implantat som finns tillgängliga i Frankrike exakta och strikta standarder: CE-märkning (Europeiska gemenskapen) + ANSM-godkännande (National Agency for the Safety of Medicine and Health Products). »

De består av en mjuk silikongel omgiven av ett vattentätt, hållbart och flexibelt silikonelastomerskal som kan vara slätt eller strukturerad (sträv). Betydande förbättringar av de nya implantaten, vilket ger dem större tillförlitlighet, gäller både skal och själva gelen:

• skal, nu med mycket starkare väggar, förhindrar gel från att "blöda" ut (vilket var den huvudsakliga källan till skal) och är mycket mer motståndskraftiga mot slitage;

• "Sticky" silikongeler, vars konsistens är mindre flytande, minskar risken för spridning avsevärt i händelse av att manteln brister.

Tillsammans med denna ökade tillförlitlighet kännetecknas den nya generationen av silikonimplantat också av det stora utbudet av former som för närvarande finns tillgängliga, vilket gör att de kan skräddarsys individuellt för varje enskilt fall. Så bredvid de klassiska runda proteserna dök "anatomiska" implantat upp, profilerade i form av en vattendroppe, mer eller mindre höga, breda eller utskjutande. Denna stora variation av former, i kombination med ett brett urval av volymer, gör att ett nästan "individuellt" urval av proteser kan optimeras och skräddarsys efter patientens morfologi och personliga förväntningar.

ANDRA TYPER AV IMPLANTAT

Skalen på proteser är alltid gjorda av silikonelastomer, fyllningen är annorlunda. Hittills är endast två alternativ till silikongel tillåtna i Frankrike: Fysiologiskt serum: detta är saltvatten (som utgör 70 % av människokroppen). Dessa proteser kan vara "förfyllda" (på fabriken) eller "uppblåsbara" (av kirurgen under operationen). På grund av sitt flytande (snarare än gelatinösa) innehåll har de en onaturlig konsistens, bildar många mer taktila, till och med synliga "veck" och kan ofta bli offer för plötslig och ibland tidig deflation. Hydrogel: Detta är det senaste ämnet som godkändes av Afssaps 2005. Det är en vattenhaltig gel som huvudsakligen består av vatten förtjockat med ett cellulosaderivat. Denna gel, som har en mer naturlig konsistens än vanlig koksaltlösning, tas även upp av kroppen vid en membranruptur. Slutligen finns det proteser vars silikonskal är belagt med polyuretan, vilket kan bidra till att minska förekomsten av skalhändelser.

INNAN INTERVENTIONEN

Beroende på detta anatomiska sammanhang, kirurgens preferenser och vanor, och de önskemål som uttrycks av patienten, kommer en operativ strategi att komma överens om. Därmed kommer ärrens placering, implantatens typ och storlek, samt deras position i förhållande till muskeln att vara förutbestämd (se nedan). Det preoperativa blodprovet kommer att utföras enligt ordination. Anestesiläkaren kommer på konsultationen senast 48 timmar före operationen. Röntgenundersökning av bröstet (mammografi, ultraljud) föreskrivs. Det rekommenderas starkt att sluta röka minst en månad före och en månad efter operationen (tobak kan fördröja läkningen) Ta inte mediciner som innehåller acetylsalicylsyra under tio dagar före operationen. Du kommer sannolikt att bli ombedd att fasta (inte äta eller dricka något) i sex timmar före proceduren.

TYP AV ANESTESI OCH SJUKHUSINVISNINGSMETODER

Typ av anestesi: Oftast är detta en klassisk allmänbedövning under vilken du sover helt. I sällsynta fall kan dock "vaksam" anestesi (lokalbedövning förstärkt med intravenösa lugnande medel) användas (i överenskommelse med kirurgen och anestesiologen). Sjukhusinläggningssätt: interventionen kräver vanligtvis en endags sjukhusvistelse. Inträde görs sedan på morgonen (eller ibland dagen innan) och utträde tillåts nästa dag. Insatsen kan dock i vissa fall utföras "polikliniskt", det vill säga med avresa samma dag efter flera timmars observation.

INTERVENTION

Varje kirurg använder sin egen teknik och anpassar den efter varje enskilt fall för att uppnå bästa resultat. Men vi kan behålla de allmänna grundprinciperna: Hudsnitt: det finns flera möjliga "tillvägagångssätt":

• areolära luftvägar med ett snitt i det nedre segmentet av vårtgårdens omkrets eller ett horisontellt hål runt bröstvårtan underifrån (1 och 2);

• axillär, med ett snitt under armen, i armhålan (3);

• submammär väg, med ett snitt i skåran under bröstet (4). Banan för dessa snitt motsvarar uppenbarligen platsen för framtida ärr, som därför kommer att döljas vid korsningarna eller i naturliga veck.

Placering av proteser

Genom att passera genom snitten kan implantaten sedan sättas in i de skapade fickorna. Två positioner är möjliga:

• premuskulär, där proteserna är placerade direkt bakom körteln, framför bröstmusklerna;

• retromuskulär, där proteserna sitter djupare, bakom bröstmusklerna.

Valet mellan dessa två platser, med deras respektive fördelar och nackdelar, bör diskuteras med din kirurg. Kompletterande åtgärder Vid kombinerad (bröstframfall, låga vårtgårdar) har vi sett att det kan vara önskvärt att reducera bröstets hud för att få den att resa sig (”mastopexi”). Denna hudresektion kommer att resultera i större ärr (runt vårtgården ± vertikalt). Avlopp och förband Beroende på kirurgens vanor kan ett litet avlopp läggas. Denna enhet är utformad för att evakuera blod som kan ansamlas runt proteser. I slutet av operationen appliceras ett "modellerande" bandage med ett elastiskt bandage. Beroende på kirurg, tillvägagångssätt och eventuellt behov av åtföljande ytterligare ingrepp, kan ingreppet pågå från en timme till två och en halv timme.

EFTER INTERVENTIONEN: OPERATIONELL OBSERVATION

Det postoperativa förloppet kan ibland vara smärtsamt under de första dagarna, speciellt vid implantat med stora volymer och speciellt vid placering bakom musklerna. Smärtmedicin anpassad efter smärtans intensitet kommer att ordineras under flera dagar. I bästa fall kommer patienten att känna en stark känsla av spänning. Ödem (svullnad), ekkymos (blåmärken) och svårigheter att lyfta armarna är vanliga i de tidiga stadierna. Det första bandaget tas bort efter några dagar. Sedan ersätts det med ett lättare bandage. Sedan under några veckor kan det rekommenderas att bära bh dag och natt. I de flesta fall är suturerna inre och absorberbara. Annars kommer de att raderas efter några dagar. Återhämtning bör förutses med ett uppehåll i aktiviteterna i fem till tio dagar. Det är lämpligt att vänta en till två månader för att återuppta sportaktiviteter.

РЕЗУЛЬТАТ

För att utvärdera det slutliga resultatet krävs en period på två till tre månader. Detta är den tid som krävs för att bröstet ska återfå flexibilitet och stabilisera proteserna.

"Operationen gjorde det möjligt att förbättra volymen och formen på bröstet. Ärr är vanligtvis mycket oansenliga. Ökningen av bröstvolymen påverkar den övergripande silhuetten, vilket ger större frihet i kläderna. Utöver dessa fysiska förbättringar har återställandet av full och hel kvinnlighet ofta en mycket gynnsam effekt på en psykologisk nivå. »

Målet med denna operation är förbättring, inte perfektion. Om dina önskemål är realistiska bör resultatet glädja dig mycket. Resultatstabilitet Oberoende av protesernas ålder (se nedan) och förutom förekomsten av betydande viktvariationer kommer bröstvolymen att förbli stabil på lång sikt. Men med hänsyn till bröstets form och "hållning" kommer det "förstorade" bröstet, liksom ett naturligt bröst, att utsättas för effekterna av gravitation och åldrande i olika takt beroende på hudstödets ålder och kvalitet, som samt bröstets volym. implantat.

NACKDELAR MED RESULTATET

Ibland kan vissa defekter uppstå:

• restvolymasymmetri, ofullständigt korrigerad trots implantat av olika storlekar; • för mycket styvhet med otillräcklig flexibilitet och rörlighet (särskilt med stora implantat);

• något artificiellt utseende, särskilt hos mycket smala patienter, med överdriven synlighet av protesens kanter, särskilt i det övre segmentet;

• Känslighet för beröring av implantat är alltid möjlig, speciellt med en liten tjocklek på vävnadshöljet (hud + fett + järn) som täcker protesen (särskilt med stora implantat).

• det kan finnas en ökning av bröstptos, särskilt vid användning av stora implantat. Vid missnöje kan en del av dessa brister åtgärdas genom kirurgisk korrigering efter några månader.

ANDRA FRÅGOR

Graviditet/Amning

Efter montering av bröstproteser är graviditet möjlig utan fara för vare sig patienten eller barnet, men det rekommenderas att vänta minst sex månader efter ingreppet. När det gäller amning är det inte heller farligt och förblir i de flesta fall möjligt.

Autoimmuna sjukdomar

De många internationella vetenskapliga artiklarna som genomförts i stor skala om detta ämne har enhälligt visat att risken för denna typ av sällsynta sjukdom hos patienter med implantat (särskilt silikon) inte är högre än i den kvinnliga befolkningen som helhet.

Tandproteser och cancer

– Fram till nyligen antydde vetenskapens ståndpunkt att implantation av bröstproteser, inklusive silikonproteser, inte ökar risken för att utveckla bröstcancer. Detta är verkligen fortfarande fallet för de vanligaste typerna av bröstcancer (adenokarcinom, som inte ökar i incidens med en bröstprotes.

I samband med cancerscreening efter implantation kan den kliniska undersökningen och palpationen dock försämras, särskilt i fallet med ett periprostetiskt hölje eller silikonom. På samma sätt kan förekomsten av implantat störa utförandet och tolkningen av screeningmammografi, vilket bör göras regelbundet. Därför bör du alltid ange att du har bröstimplantat. Beroende på fallet kan alltså vissa specialiserade radiologiska tekniker (specifika projektioner, digitaliserade bilder, ultraljud, MRI, etc.) användas. Vid diagnostisk tveksamhet gällande bröstcancer bör man dessutom vara medveten om att förekomsten av proteser kan kräva en mer invasiv undersökning för att få diagnostisk säkerhet.

– Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL) associerat med bröstimplantat (ALCL-AIM) är en exceptionell klinisk form som nyligen har individualiserats. Denna enhet bör endast sökas i fallet med bevisade kliniska tecken (återkommande periprostetisk utgjutning, bröstrodnad, bröstförstoring, palpabel massa). Då är det nödvändigt att göra en noggrann senologisk bedömning för att klargöra lesionens natur. I nästan 90 % av fallen har detta tillstånd en mycket god prognos och botas vanligtvis genom lämplig kirurgisk behandling, som kombinerar avlägsnande av protesen och den periprotetiska kapseln (total och total kapsulektomi). I cirka 10 % av fallen är patologin mer allvarlig och kräver behandling med cellgifter och/eller strålbehandling i ett team som är specialiserat på behandling av lymfom.

Livslängd för implantat

Även om vi kan se att vissa patienter behåller sina implantat i flera decennier utan större förändringar, bör placeringen av bröstproteser inte betraktas som något definitivt "för livet". En patient med implantat kan alltså förvänta sig att behöva byta ut sina proteser en dag för att bibehålla en positiv effekt. Implantat, oavsett vad de kan vara, har en obestämd livslängd som inte kan uppskattas exakt eftersom den beror på fenomenet slitage i varierande takt. Därför kan implantatets livslängd inte garanteras. Det bör dock noteras att den nya generationens implantat har gjort betydande framsteg när det gäller styrka och tillförlitlighet. Från och med det tionde året kommer det att vara nödvändigt att ta upp frågan om att byta protes när en modifiering av konsistensen uppträder.

titta

Det är mycket viktigt att få undersökningarna beställda av din kirurg under flera veckor och sedan månader efter implantationen. Därefter fritar inte närvaron av implantat från rutinmässig medicinsk övervakning (gynekologisk övervakning och bröstcancerscreening), även om det inte kräver ytterligare undersökningar i samband med denna övervakning. Det är dock viktigt att låta de olika läkarna veta att du har bröstproteser. En konsultation med en plastikkirurg om implantat rekommenderas vartannat till vart tredje år, men förutom denna uppföljning är det först och främst viktigt att komma och konsultera så fort en modifiering av ett eller båda brösten upptäcks. eller efter en allvarlig skada.

MÖJLIGA KOMPLIKATIONER

Bröstförstoring med proteser, även om den utförs av rent estetiska skäl, är ändå ett verkligt kirurgiskt ingrepp som kommer med risker förknippade med alla medicinska ingrepp, hur minimala de än kan vara. Man måste skilja på komplikationer i samband med anestesi och komplikationer i samband med operation: När det gäller anestesi informerar narkosläkaren själv vid den obligatoriska preoperativa konsultationen patienten om anestesirisker. Du ska veta att anestesi, vad det än är, orsakar reaktioner i kroppen som ibland är oförutsägbara och mer eller mindre lättkontrollerade. Men med hjälp av en kompetent narkosläkare-resuscitator som arbetar i ett verkligt kirurgiskt sammanhang blev riskerna statistiskt sett mycket låga. Man bör verkligen komma ihåg att tekniker, anestetika och övervakningsmetoder har gjort enorma framsteg under de senaste trettio åren, vilket ger optimal säkerhet, särskilt när ingreppet utförs utanför akuten och hos en frisk individ; När det gäller den kirurgiska gesten, genom att välja en kvalificerad och kompetent plastikkirurg utbildad i denna typ av ingrepp, begränsar du dessa risker så mycket som möjligt, men eliminerar dem inte helt. I praktiken går de allra flesta bröstförstoringsoperationer som utförs inom reglerna utan problem, det postoperativa förloppet är enkelt och patienterna är helt nöjda med sina resultat. Emellertid kan komplikationer ibland uppstå under ingreppet, av vilka några är förknippade med bröstkirurgi, och andra är specifikt med implantat:

Komplikationer som är inneboende vid bröstkirurgi

• Effusioner, infektion-hematom: Ansamling av blod runt protesen är en tidig komplikation som kan uppstå under de första timmarna. Om detta är viktigt, är det att föredra att återvända till operationssalen för att evakuera blodet och stoppa blödningen på platsen för dess ursprung;

– serös utgjutning: ansamling av lymfvätska runt protesen är ett ganska vanligt fenomen, ofta åtföljt av betydande ödem. Detta resulterar helt enkelt i en tillfällig ökning av bröstvolymen. Försvinner spontant och gradvis;

– infektion: sällsynt efter denna typ av operation. Det kan inte lösas med enbart antibiotikabehandling och kräver sedan kirurgisk revision för att dränera och ta bort implantatet under flera månader (den tid som krävs för att installera en ny protes utan risk). Tre andra specifika former av infektion kan också nämnas:

- sen "tyst" infektion: detta är en infektion med få symtom och ingen tydlig manifestation vid undersökning, vilket ibland kan uppstå flera år efter implantation;

- mikroabscesser: utvecklas oftare på platsen för suturen och löser sig snabbt efter avlägsnande av den inkriminerade tråden och lokal behandling;

- Toxisk stafylokockchock: extremt sällsynta fall av detta allvarliga generaliserade infektionssyndrom har rapporterats.

• Kutan nekros Uppstår som ett resultat av otillräcklig vävnadssyresättning på grund av lokal otillräcklig blodtillförsel, vilket kan orsakas av överdriven ansträngning, hematom, infektion eller kraftig rökning hos patienten. Detta är en mycket sällsynt men farlig komplikation, eftersom det i extrema fall kan leda till lokal exponering av protesen, i synnerhet på grund av divergensen av suturerna. Revisionskirurgi krävs ofta, ibland kräver tillfälligt avlägsnande av implantatet.

• Läkande anomalier Läkningsprocessen involverar ganska slumpmässiga fenomen, ibland händer det att ärren på lång sikt inte är så osynliga som förväntat, vilket då kan anta en mängd olika aspekter: dilaterad, indragbar, lödd, hyper- eller hypopigmenterad, hypertrofisk (svullen) eller till och med uteslutande keloid.

• Ändra känsligheten. De är frekventa under de första månaderna, men går oftast tillbaka. Men i sällsynta fall kan en viss grad av dysestesi (minskning eller ökad känslighet för beröring) kvarstå, särskilt i vårtgården och bröstvårtan. • Galaktorré/mjölkutgjutning Mycket sällsynta fall av oförklarlig postoperativ hormonstimulering som resulterat i mjölkflöde (”galaktorré”) med enstaka vätska runt protesen har rapporterats.

• Pneumothorax Sällsynt, kräver särskild behandling.

Risker förknippade med implantat

• Bildandet av "veck" eller utseendet av "vågor"Eftersom implantaten är flexibla är det möjligt att deras skal skrynklas, och dessa veck kan kännas eller till och med synas under huden i vissa positioner, vilket ger intryck av vågor. Detta fenomen är vanligast hos magra patienter och kan behandlas med lipomodellering, vilket innebär att man applicerar ett tunt lager fett under bröstets hud för att "maskera" implantatet.

•"Snäckor 

Den fysiologiska, normala och permanenta reaktionen hos människokroppen på närvaron av en främmande kropp är att isolera den från omgivande vävnader genom att bilda ett lufttätt membran som omger implantatet och kallas den "periprotetiska kapseln". Normalt är detta skal tunt, flexibelt och oansenligt, men det händer att reaktionen intensifieras och kapseln tjocknar, blir fibrös och drar sig tillbaka, klämmer ihop implantatet, då kallat "skalet". Beroende på fenomenets intensitet kan detta leda till: en enkel förhårdnad av bröstet, ibland en irriterande sammandragning, till och med en synlig deformitet med globulisering av protesen, vilket leder till en extrem grad i en hård, smärtsam, mer eller mindre excentriskt område. Denna retraktila fibros är ibland sekundär till hematom eller infektion, men i de flesta fall förblir dess förekomst oförutsägbar som ett resultat av slumpmässiga organiska reaktioner.

Under de senaste åren har stora framsteg gjorts när det gäller kirurgisk teknik, men framför allt i design och konstruktion av implantat, vilket resulterat i en mycket betydande minskning av hastigheten och intensiteten av intryck. Vid behov kan reoperation korrigera en sådan kontraktur genom att kapseln skärs av ("kapsulotomi").

• Ruptur Vi har sett att implantat inte kan anses vara permanenta. Därför kan det med tiden uppstå en förlust av tätheten i skalet. Det kan vara enkel porositet, nålhål, mikrosprickor eller till och med riktiga hål. I mycket sällsynta fall kan detta vara resultatet av allvarliga trauman eller oavsiktlig punktering och, oftare, resultatet av progressivt slitage av väggen på grund av hög ålder. I alla fall leder detta till ett möjligt utfall av protesfyllningsprodukten, med olika konsekvenser beroende på innehållets karaktär:

- med saltlösning eller resorberbar hydrogel, partiell eller fullständig tömning, snabb eller snabb tömning observeras;

– med silikongel (ej absorberbar) förblir den inuti membranet som isolerar protesen. Detta kan då bidra till skrovets utseende, men det kan också förbli utan konsekvenser och gå helt obemärkt förbi. Men i vissa fall, som har blivit mycket sällsynta (särskilt på grund av den bättre "vidhäftningen" av moderna geler), kan man observera en gradvis penetrering av gelén i de omgivande vävnaderna. Brusningen av protesen kräver oftast ingrepp för att ersätta implantaten.

• Felaktig position, felinställning Felaktig position eller sekundär felinställning av implantaten, som då påverkar bröstets form, kan ibland motivera kirurgisk korrigering.

• Rotation Även om rotation av en ”anatomisk” protes är relativt sällsynt i praktiken, är det teoretiskt möjligt och kan påverka det estetiska resultatet.

• Deformation av bröstväggen. I sällsynta fall kan fibrösa skalproteser som lämnas på plats under långa perioder "skrivas ut" i vävnaderna, vilket lämnar en deformitet i bröstväggen som är svår att korrigera när den tas bort.

• Sen periprotetiskt serom. I mycket sällsynta fall kan en sen utgjutning bildas runt protesen. En sådan sen utgjutning, särskilt om den är förknippad med andra kliniska anomalier i bröstkörteln, kräver en senologisk utvärdering av en senolog radiolog. Baslinjebedömningen kommer att omfatta ultraljud med effusionspunktion. Vätskan som kommer in på detta sätt kommer att bli föremål för forskning med sökandet efter lymfomceller. Digital mammografi och/eller MR kan vara nödvändiga beroende på resultaten av de första fibrösa periprotesundersökningarna (kapsulektomi) vilket gör att biopsi kan söka efter det mycket sällsynta bröstimplantatassocierade anaplastiska storcelliga lymfomet (ALCL-AIM).